【第7回起立不耐症研究会】参加申込

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンをクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です。

お問い合わせは事務局までお願いします。
第7回起立不耐症研究会 事務局
POTS and Dysautonomia Japan
担当:石井
E-mail: potsandd.japan@gmail.com

お名前*姓: 名:
ふりがな*せい: めい:
所属先*
ご連絡先メールアドレス*
ご連絡先メールアドレス(確認)*
現時点での参加方法のご希望
ご連絡事項(任意)